«Αγαπητέ Μιχάλη (1),
αυτό το γράμμα δεν θα το διαβάσεις ποτέ. Είναι μια περιγραφή, μια υπενθύμιση, και μια συγγνώμη για όσα έζησες στο δύσκολο περιβάλλον της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), εκεί που δίναμε μαζί σου τη μάχη να κρατηθείς στη ζωή.
Η περιγραφή: πρώτη φορά σε είδα ένα πρωινό του Οκτώβρη όταν πέρασες την πόρτα της ΜΕΘ γιατί οι πνεύμονες σου είχαν προσβληθεί από σοβαρή λοίμωξη λόγω Covid19. Ήσουν διασωληνωμένος και σε κοιμίζαμε με φάρμακα για να μην αισθάνεσαι δυσφορία και να συνεργάζεσαι με τα μηχανήματα. Ο γιατρός της εφημερίας, αποφάσισε ότι χρειάζεσαι μηχανική υποστήριξη και έκρινε πως είχες ελπίδες να τα καταφέρεις ανεξάρτητα από τον σακχαρώδη διαβήτη, την αρτηριακή υπέρταση, την στεφανιαία νόσο, την χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), το ανεύρυσμα ανιούσας αορτής ή την ηλικία των 88 ετών. Μας ενημέρωσε ότι μπορούσες να αυτοεξυπηρετηθείς χωρίς όμως να μας προσδιορίζει σε τι βαθμό, μιας και στο νοσοκομείο μας, όπως παντού άλλωστε, δεν εφαρμόζουμε κλίμακες ευαλωτότητας, όπως η Clinical Frailty Score, για ασθενείς άνω των 75 ετών που χρησιμοποιούνται από την ιατρική κοινότητα ώστε να αποφασίσουμε πιο αντικειμενικά ποιοι ασθενείς θα βοηθηθούν πραγματικά και ποιοι όχι (2).
Έμεινες στην ΜΕΘ 61 ημέρες. Δέκα ημέρες μετά την εισαγωγή σού ανοίξαμε μια τρύπα στο λαιμό (την λέμε τραχειοστομία) γιατί δεν μπορούσες να αναπνεύσεις φυσιολογικά. Σου χορηγήσαμε αίμα αρκετές φορές, οι καθετήρες στο σώμα σου αλλάχτηκαν πολλαπλάσιες. Καθημερινά κάναμε αιμοληψίες και τακτικά τρυπούσαμε στα χέρια και τους μηρούς να ελέγξουμε αν είχες λοίμωξη στο αίμα. Σε καθαρίζαμε, σε πλέναμε, σε χτενίζαμε. Κάποια στιγμή αναθαρρήσαμε γιατί ανέπνεες μόνος σου και δεν σου δίναμε φάρμακα να κοιμάσαι. Ήταν οι πιο ωραίες στιγμές που έζησα μαζί σου, έστω και λίγες. Ο λόγος ήταν ότι καταλάβαινες τις λέξεις μας, είχες γίνει ξανά άνθρωπος. Όταν πρότεινα να ανοίξω την τηλεόραση για να έχεις «παρέα» έκανες ένα μορφασμό απέχθειας. Μάλλον δεν ήθελες να σου πει η τηλεόραση τι συμβαίνει στη ζωή σου γιατί ήξερες τα πράγματα από «μέσα». Κάθε φορά που σου έπιανα το χέρι, δεν το άφηνες, γιατί αυτή ήταν είναι η αληθινή σου παρέα. Το ίδιο μου ανέφεραν και οι νοσηλευτές με τους οποίους περνούσες πολύ περισσότερο χρόνο και είχαν γίνει φίλοι σου. Είχες ανάγκη να σου κρατάνε το χέρι. Θυμάμαι μόνο μια φορά να χαμογελάς, όταν σου είπα να κοιτάξεις ένα σπουργίτι που κάθισε στο παράθυρό σου.
Όμως, έκτοτε, τίποτα δεν πήγε καλά. Μια επιπλοκή της τραχειοστομίας, που λέγεται «υποδόριο εμφύσημα», παραμόρφωσε τόσο πολύ το πρόσωπο και το σώμα σου που την επόμενη μέρα δεν σε γνώρισα. Αναγκαστήκαμε να βάλουμε κι άλλο σωλήνα, αυτή τη φορά στον πνεύμονα, και να σε κοιμίσουμε ξανά. Όμως τα νεφρά και η καρδιά σου επιδεινώθηκαν τόσο πολύ που στις 05.20πμ ο αναπνευστήρας σού έδωσε την τελευταία σου πνοή.
Έτσι προκύπτουν δύο δύσκολα ερωτήματα. Άραγε, ήταν σωστή η απόφαση να εισαχθείς στην ΜΕΘ, να υποβληθείς σε τόσο μεγάλη και μακρά δοκιμασία και τελικά να πεθάνεις; Μήπως θα είχες περισσότερες πιθανότητες να παραμείνεις στην κλινική και να υποστηριχθείς με λιγότερο επεμβατικά μέσα ή έστω, ακόμα κι αν δεν τα κατάφερνες, θα ήσουν τουλάχιστον δίπλα στους δικούς σου (3); Όπως φαίνεται, οι απαντήσεις δεν είναι εύκολες και ο τρόπος που σκεφτόμαστε στην Ελλάδα τις δυσκολεύουν περισσότερο. Εφόσον δεν μπορούμε να απαντήσουμε σε αυτά τα ερωτήματα, τότε η ιατρική έχει πολύ δρόμο να διανύσει ώστε να γίνει αληθινή επιστήμη που όχι μόνο εξηγεί εκ των υστέρων αλλά προβλέπει εκ των προτέρων.
Η υπενθύμιση: η περίπτωσή σου μας υπενθυμίζει τα όρια της ιατρικής, πότε δηλαδή πρέπει να ξεκινάνε οι παρεμβάσεις και πότε να σταματούν οι προσπάθειες. Αν δυσκολευόμαστε να λάβουμε αποφάσεις δεν είναι ηθικοί οι λόγοι αλλά κυρίως επιστημονικοί, εξαιτίας της αδυναμίας μας να αποκαλύψουμε τις αιτίες μιας νόσου. Η ιατρική δεν έχει δυστυχώς τους νόμους της φυσικής επιστήμης που όπως γνωρίζουμε «είναι κανονικότητες που έχουν ισχύ σε όλο το σύμπαν, σε κάθε τόπο και χρόνο» (4). Ένας φυσικός νόμος, πχ της βαρύτητας ή της διάχυσης των αερίων, μας βοηθά να εξηγήσουμε επαρκώς και προβλέψουμε ακριβώς.
Όμως η ιατρική δεν διέπεται από τους ίδιους νόμους της φυσικής επιστήμης. Σήμερα η ιατρική θεωρεί ότι οι νόσοι είναι πολυπαραγοντικές – multifactorial, σε αντίθεση με το παρελθόν που έλεγε ότι «μια αιτία – μια νόσος» (5). Εφόσον οι αρρώστιες θεωρούνται πολυπαραγοντικές, ξέρουμε άραγε ποια είναι η πραγματική αιτία ενός καρκίνου, μιας στεφανιαίας νόσου ή γιατί κάποιοι κάνουν βαριές επιπλοκές από Covid19 και οι περισσότεροι δεν έχουν κανένα σύμπτωμα; Κατά τη γνώμη μου, η ιογενής λοίμωξη που προσέβαλε τους πνεύμονες σου δεν είναι γνήσια αιτία θανάτου, όπως είναι η πολιομυελίτιδα για παράδειγμα, γιατί απαιτούνται και άλλες συνθήκες για να οδηγήσουν στο μοιραίο ή για να το πω αλλιώς, ο ιός είναι αναγκαίος αλλά δεν είναι ικανός. Έτσι μπορούμε να μιλήσουμε για περίπτωση υπερκαθορισμού (Overdetermination), με απλά λόγια, πολλές αιτίες είναι ικανές να επιφέρουν το ίδιο αποτέλεσμα (τον θάνατο), και στην περίπτωσή σου πράγματι υπήρχαν. Ας μην ξεχνάμε, ότι ο προσωπικός γιατρός του Ουίνστον Τσόρτσιλ, ο Sir Charles Wilson, τού έλεγε, για να του δώσει θάρρος, ότι «η πνευμονία είναι ο φίλος των ηλικιωμένων».
Η ιατρική, λοιπόν, εφόσον δεν έχει φυσικούς νόμους προσπαθεί να κάνει προβλέψεις χρησιμοποιώντας στατιστικούς νόμους. Αν και χρήσιμο εργαλείο που έχει βοηθήσει τους επιδημιολόγους να βρουν αιτίες, όπως ότι το κάπνισμα αυξάνει την πιθανότητα του καρκίνου του πνεύμονα, εντούτοις, οι στατιστικοί νόμοι δεν απαντούν στο τι θα συμβεί στον συγκεκριμένο άτομο που καπνίζει και αν θα αναπτύξει καρκίνο ή αν ένας ιός θα αποδειχθεί θανατηφόρος στον συγκεκριμένο ασθενή. Και γνωρίζουμε εδώ και πολύ καιρό ότι η στατιστική συσχέτιση ανάμεσα σε δύο γεγονότα (κάπνισμα – καρκίνος, ιός – πνευμονία κ.α) δεν συνεπάγεται αιτιότητα (6) ενώ δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η στατιστική αποτυπώνει ένα ιδεατό μέσο ασθενή, δεν μιλά για σένα (7). Η στατιστική, Μιχάλη, σε μελετά, σε αναλύει, σε θεραπεύει, όπως θα αντιμετώπιζε τον «μέσο ασθενή» μιας έρευνας. Εσύ όμως είσαι μια μοναδική περίπτωση, 100% ξεχωριστή, που δεν ανήκεις σε μια ελεγχόμενη πειραματική μελέτη. Αυτό τον διαχωρισμό κλινικών μελετών και κλινικής πράξης, η ιατρική δεν μπορεί να τον καταλάβει ακόμα. Θεωρεί απλά ότι «ο κόσμος διέπεται από μια καθολική βιολογική ανταπόκριση» ενώ γνωρίζουμε ότι οι μηχανισμοί δεν δουλεύουν το ίδιο στο εργαστήριο και στο σώμα (8). Η ιατρική, Μιχάλη, προσπαθεί απεγνωσμένα να μιμηθεί την φυσική ή την χημεία, παραβλέποντας την λεπτότητα και την ακρίβεια των θεωριών και την επιτυχία των προβλέψεών τους.
Η συγνώμη: αγαπητέ Μιχάλη, δεν άκουσα ποτέ τη φωνή σου, δεν έμαθα αν είχες παιδιά, εγγόνια, πού έζησες, τι είχε αξία για σένα. Οι δικοί σου δεν σε είδαν ποτέ από τότε που μπήκες στο νοσοκομείο, δεν σου έπιασαν το χέρι όπως εγώ, δεν πρόλαβαν να σου πουν το «ύστατο χαίρε». Ακόμα και στην κηδεία σου δεν είδαν το πρόσωπό σου για τελευταία φορά, μιας και οι γιατροί στην Ελλάδα θεωρούν ότι και οι νεκροί μπορεί να μεταδώσουν τον ιό, σαν να αναπνέουν ακόμα (ένας ήρωας του Μαρκ Τουαίην, έλεγε: «γιατροί, ούτε θάνατο δεν μπορούν να διαγνώσουν»). Αυτές οι σκέψεις μου θύμισαν τα λόγια της δικής μου γιαγιάς που πυκνά συχνά μονολογούσε, «αχ μάνα μου, να ερχόσουν στο όνειρό μου να ΄βλεπα ποια με γέννησε». Δεν την είχε δει ούτε σε φωτογραφία, αφού πέθανε όταν ήταν πολύ μικρή. Όμως είμαι σίγουρος, Μιχάλη, οι δικοί σου θα έχουν μια φωτογραφία σου στο σπίτι τους.
Η απώλειά σου με στεναχώρησε όχι μόνο γιατί δεν καταφέραμε να σε κρατήσουμε στη ζωή αλλά γιατί δεν λάβαμε υπόψιν τις επιταγές της σύγχρονης τεκμηριωμένης ιατρικής (ΕΒΜ): δεν λάβαμε υπόψιν τις επιθυμίες σου, δεν λάβαμε υπόψιν τα τεκμήρια από τη βιβλιογραφία. Λάβαμε υπόψιν μόνο την γνώμη ενός ειδικού που αποφάσισε ερήμην όλων να σε διασωληνώσει και να σε στείλει στην εντατική μας (9).
Με το γράμμα αυτό θέλω να σου ζητήσω συγγνώμη για πολλούς λόγους: γιατί δεν συζητήσαμε μαζί σου και τους οικείους ώστε να εξηγήσουμε αναλυτικά ποιες μπορεί να είναι οι συνέπειες της εισαγωγής σου στην ΜΕΘ και ποιες εναλλακτικές έχουμε στη διάθεσή μας· γιατί δεν υπήρξε ομαδικότητα (ιατρών, νοσηλευτών και άλλων υποστηρικτικών ειδικοτήτων) ώστε να πάρουμε συλλογικά την καλύτερη δυνατή απόφαση για σένα, μαζί με σένα· γιατί στην Ελλάδα δεν εφαρμόζεται κανένα κριτήριο εισαγωγής στις ΜΕΘ ώστε να βοηθήσουμε όσους μπορεί να βοηθηθούν αντί να ποντάρουμε σε μια τυφλή πιθανότητα, σαν η ζωή και ο θάνατος να είναι το στρίψιμο ενός κέρματος· γιατί διευρύναμε τόσο πολύ τα κριτήρια εισαγωγής και υποστηρίζουμε ανθρώπους που έχουν φτάσει στο βιολογικό τους τέλος (10)· γιατί οι γιατροί καλλιεργούμε συστηματικά την εμπιστοσύνη στην ιατρική χωρίς αυτό να αποδεικνύεται επαρκώς (11)· γιατί μετατρέπουμε τους υγιείς ανθρώπους σε ασθενείς και δημιουργούμε αθόρυβες ιατρικές πανδημίες όπως την «υπερδιάγνωση» και της «υπερθεραπεία» που θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή (12)· ζητώ συγνώμη γιατί η ιατρική υπερθεματίζει συστηματικά την αποτελεσματικότητα των ιατρικών παρεμβάσεων και υποτιμά τις βλαβερές συνέπειες (Stegenga, σελ.134)· γιατί προσπαθούμε να φανούμε ήρωες στα μάτια των ασθενών και της κοινωνίας και διεκδικούμε τα εύσημα για όλο το προσδόκιμο επιβίωσης ενώ γνωρίζουμε ότι το 1940 το προσδόκιμο ζωής ήταν 65 χρόνια (πριν την αντιβίωση δηλαδή), και η ιατρική προσέφερε, ίσως, μόνο 15 χρόνια από τα 80 χρόνια που ζούμε σήμερα στη Δύση (13).
Αγαπητέ Μιχάλη, σου ζητώ συγγνώμη που ακόμα και σήμερα, δηλαδή μετά το θάνατό σου, οι γιατροί είναι πεπεισμένοι ότι όλες οι παρεμβάσεις ήταν για το καλό σου. Σου ζητώ συγνώμη που σου έλεγα ψέματα πως όλα θα πάνε καλά και θα γυρίσεις σπίτι σου ακόμα κι αν δεν το πίστευα. Είναι γιατί δεν γνωρίζω την πραγματική αιτία που σε οδήγησε στην ΜΕΘ ώστε να σου πω με ασφάλεια τι θα συμβεί. Αυτό που ξέρω να κάνω είναι να παρηγορώ, και να χορηγώ αναισθησία, κατά τη γνώμη μου την μεγαλύτερη ανακάλυψη της ιατρικής, πάνω από τα εμβόλια ή την αντιβίωση ή τις ΜΕΘ. Αν με πίστεψες ως άνθρωπο, είμαι σίγουρος ότι θα με συγχωρούσες. Αν όμως με πίστεψες ως επιστήμονα, θα έπρεπε να ήσουν πολύ αυστηρός μαζί μου.
Αντίο, λοιπόν».
ΑΧΙΛΛΕΑΣ ΚΟΥΜΠΟΣ
Υποψήφιος Διδάκτορας ΕΚΠΑ
Ο Αχιλλέας Ε. Κούμπος (MSc) σπούδασε Ιατρική και Φιλοσοφία στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Ειδικεύτηκε στη Φιλοσοφία της Επιστήμης (ΙΦΕ), με έμφαση στη Φιλοσοφία της Ιατρικής. Εργάζεται ως Αναισθησιολόγος - Εντατικολόγος στο ΕΣΥ
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Βιβλιογραφία
Το άρθρο είναι απάντηση στο «ένα γράμμα στη Denise» που μεταφράστηκε και δημοσιεύτηκε στο:
https://www.zougla.gr/apopseis/article/ena-grama-stin-denise
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159/resources/critical-care-admission-algorithm-pdf-8708948893
Daniel P. Sulmasy. 1999. Do Patients Die Because They Have DNR Orders, or Do They Have DNR Orders Because They Are Going to Die? Medical Care, Vol. 37, No. 8), pp. 719-721
Salmon, W at al. 1992. Introduction to the Philosophy of Science. p.17. Prentice-Hall, Inc
Broadbent, A. 2017. The Nature of Epidemiology. In THE ROUTLEDGE COMPANION TO PHILOSOPHY OF MEDICINE. Επιμ. Miriam Solomon, Jeremy R. Simon, and Harold Kincaid. NY: Routledge , σελ. 249
Hill AB. 1965. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 58(5):295-300.
Salsburg, D. 1993. The Use of Statistical Methods in Analysis of Clinical Studies. J Clin Epidemiol Vol. 46, No. I, pp. 17-27, p. 25
Κούμπος, Α. 2020. Το Τεκμήριο ων Μηχανισμών στην Ιατρική. Τμήμα Ιστορίας και Φιλοσοφίας της Επιστήμης (ΙΦΕ). Πτυχιακή Εργασία. https://pergamos.lib.uoa.gr/uoa/dl/frontend/file/lib/default/data/2923037/theFile
Straus, S. Glasziou, P. Richardson, S. Haynes, B. 2018. Evidence-Based
Medicine: HOW TO PRACTICE AND TEACH EBM. 5th Edition. Elsevier
Snider G. 1989. Historical Perspective on Mechanical Ventilation: from Simple Life Support System to Ethical Dilemma. AM REV RESPIR DIS; 140:S2-S7
Stegenga, J. 2018. Medical Nihilism. UK. Oxford University Press.p.8
Gilbert Welch at al. 2012. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Boston. Beacon Press
McKeown, T. 1976a. The modern rise of population. London: Edward Arnold.
ΠΗΓΗ:
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Σημείωση: Μόνο ένα μέλος αυτού του ιστολογίου μπορεί να αναρτήσει σχόλιο.